DOMANDA DI ISCRIZIONE NELLE LISTE AGGIUNTE

Al Signor Sindaco del Comune di 
SEGRATE

OGGETTO:	Esercizio del voto per il rinnovo degli organi del Comune; domanda di iscrizione nella lista aggiunta per cittadino di uno stato membro dell'Unione Europea(1) .

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________ 
contatti: mail  ________________________________________________  telefono _________________________ 
nat___ a ________________________________________________________________ il ________________ cittadin___ dello Stato di _____________________________________________________________________ membro dell'Unione Europea avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni di rinnovo degli organi del Comune (Sindaco e Consiglio Comunale), 
C H I E D E
di essere iscritt___ nell'apposita lista aggiunta istituita presso il Comune a norma del decreto legislativo 12 aprile 1996, n. 197. 
Allo scopo espressamente dichiara:
a) 	di essere cittadin___ ______________________________________________________________________ e di possedere la capacità elettorale nello stato di origine;
b) 	di risiedere anagraficamente in questo Comune in via ____________________________________ n. ______ 
     o in alternativa 
     di avere presentato in data ________________ la richiesta di iscrizione anagrafica in questo Comune;(2)
c) 	di avere la / di aver avuto l’ultima residenza nello Stato di origine al seguente indirizzo – città ____________________________________ via _______________________________________ n. ______; 
d)	che non vi è a suo carico alcun provvedimento giudiziario che comporti, per il suo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo. 
Allega copia fotostatica di un documento ai sensi dell'art. 45 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. Fiducioso nel favorevole accoglimento della presente, invia distinti saluti.
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 in data 27/04/2016 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ________________								
								           Firma
________________________________ 
(1) 	La domanda può essere presentata in qualsiasi momento ed, in caso di elezioni, non oltre il 5° giorno successivo alla pubblicazione del manifesto di convocazione dei comizi, termine perentorio. 
(2) 	Depennare l’ipotesi che non interessa 

L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici, quando richiesta, è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _________________________ ________________________________________________

Data ________________   
			      IL DIPENDENTE ADDETTO
_________________________	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _______________________ n. ________________ rilasciato da _____________________________________ ________________________ in data ________________ Data ________________   
			       FIRMA DEL DICHIARANTE 
_________________________
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.